Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 августа 2008 г. N 12143
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 4 августа 2008 г. N 676
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО
ОПЬЯНЕНИЯ И ПРОТОКОЛА О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ
В целях реализации Федерального закона от
24 июля 2007 г. N 210-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской
Федерации об административных правонарушениях" <*> и Постановления
Правительства Российской Федерации от 26 июня 2008 г. N 475 <**>
приказываю:
--------------------------------
<*> Собрание законодательства
Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4007.
<**> Собрание законодательства
Российской Федерации, 2008, N 27, ст. 3280.
Утвердить:
форму акта освидетельствования на
состояние алкогольного опьянения (приложение N 1);
форму протокола о направлении на
медицинское освидетельствование на состояние опьянения (приложение N 2).
Министр
генерал армии
Р.НУРГАЛИЕВ
Приложение N 1
к Приказу МВД России
от 4 августа 2008 г. N 676
(форма)
АКТ 00 АА N 000000
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ
АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
"__"
______ 20__ г. _______________________________________________________
(место
составления)
Я,
________________________________________________________________________
(должность,
подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,
___________________________________________,
на основании ст. 27.12 Кодекса
проводящего
освидетельствование)
Российской Федерации
об административных правонарушениях провел
освидетельствование на
состояние алкогольного опьянения
гражданина
(гражданки)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
фамилия, имя,
отчество
дата и место
рождения ____________________________________________________,
проживающего(ей)
__________________________________________________________
_____________________________________________
тел. _______________________,
работающего(ей)
___________________________________________________________
_____________________________________________
тел. _______________________,
при наличии у
него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя
изо рта
___________; - неустойчивость позы ______________; - нарушение речи
(да/нет) (да/нет)
___________; -
резкое изменение окраски кожных покровов лица _____________;
(да/нет)
(да/нет)
- поведение, не
соответствующее обстановке ____________.
(да/нет)
Исследование проведено
в "__" час. "__" мин. с применением
технического
средства
измерения _______________________________________, заводской номер
(полное наименование прибора)
прибора
_____________, дата последней поверки прибора "__" _______ 20__ г.,
пределы
допускаемой абсолютной погрешности прибора ___________________ мг/л
Показания
прибора ____________________________________________________ мг/л
(наличие
абсолютного этилового спирта в выдыхаемом
воздухе)
Результат
освидетельствования _____________________________________________
(установлено (не установлено) состояние
алкогольного опьянения)
Понятые:
1. Фамилия
____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места
жительства ____________________________________________________
_____________________________
тел. __________________ подпись _____________
2. Фамилия
____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места
жительства ____________________________________________________
_____________________________
тел. __________________ подпись _____________
С результатами
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
_________________________
_______________________________________________
(согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного
на состояние
алкогольного опьянения)
Подпись
должностного лица, проведшего освидетельствование _________________
Копию акта
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:
____________________________________
(подпись лица, освидетельствованного
на
состояние алкогольного опьянения)
Примечание: К акту освидетельствования на
состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью
результатов исследования.
Приложение N 2
к Приказу МВД России
от 4 августа 2008 г. N 676
(форма)
ПРОТОКОЛ 00 АА N
000000
О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
НА СОСТОЯНИЕ
ОПЬЯНЕНИЯ
"__"
____________ 20__ г. "__" часов "__" минут
___________________________
(место
составления)
Я,
_______________________________________________________________________,
(должность, подразделение,
звание, фамилия, инициалы лица, составившего
протокол)
составил
настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
фамилия, имя,
отчество
__________________________________________________________________________,
(дата и место
рождения)
проживающий(ая)
___________________________________________________________
_____________________________________________
тел. _______________________,
работающий(ая)
____________________________________________________________
_____________________________________________
тел. _______________________,
управлявший(ая) транспортным средством
____________________________________
государственный
регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях
"__"
__________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского освидетельствования на
состояние опьянения при наличии
признаков
опьянения _______________________________________________________
(перечислить
признаки: запах алкоголя изо рта,
___________________________________________________________________________
неустойчивость позы, нарушение речи, резкое
изменение окраски кожных
покровов лица, поведение, не
соответствующее обстановке)
Основание для
направления на медицинское освидетельствование
на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1. Отказ
от прохождения освидетельствования на состояние
алкогольного
опьянения.
2. Несогласие
с результатами освидетельствования на
состояние
алкогольного
опьянения.
3. Наличие
достаточных оснований полагать, что
водитель транспортного
средства находится
в состоянии опьянения
и отрицательном результате
освидетельствования
на состояние алкогольного опьянения.
Пройти
медицинское освидетельствование ________________________ ___________
(согласен/отказываюсь)
(подпись)
Понятые:
1. Фамилия
__________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства
_________________________________________________
___________________________________ тел.
_______________________________
Подпись ___________________
2. Фамилия
__________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства
_________________________________________________
___________________________________ тел.
_______________________________
Подпись ___________________
Копию протокола
о направлении на медицинское освидетельствование получил
___________________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское
освидетельствование)
Подпись должностного
лица, составившего протокол __________________________